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⊙作者：黄大未，杨晋翔，安静，魏玥，聂晓伟，贺梅娟，刘婷，贾云飞
⊙编辑：小余
中医内科学是中医药专业的主干课程之一，是中医基础理论联系临床实践的一门重要的桥梁课程，亦是其他中医临床各科的基础，具有重要的学科地位，这门课程的教学质量更是会直接影响学生中医临床诊疗思维的树立和培养。自年创立“老四所”中医院校以来，中医内科学课程的教学内容和教学方法就在先辈们的不断实践和努力下日益完善。目前，其内容主要包括内科疾病的历史沿革、病因病机、证候特征、辨证论治及预防、康复和调摄规律几部分；方法学上近年来也提出了诸如案例式教学、PBL教学、启发式教学等方法，可谓是取得了不小的成果。
然而，在其飞速发展的过程中，也暴露出了一些问题和不足，如广西何氏认为目前教材部分病因病机模糊，鉴别诊断难以指导现代临床，分证论治中辨证内容分散难以整体掌握，方药的选择缺乏实用性和先进性，且现代研究成果太少。从这些问题和不足可以看出，中医内科学的发展必须要紧密结合当前的临床实践，才能更好地适应临床、指导临床。正如马克思哲学中所论述的理论与实践的关系，理论对实践有反作用，科学的理论对实践具有积极的指导作用，错误的理论则有阻碍作用，而理论又来源于实践，是从客观实践中抽象出来的。因此，笔者认为，从当前中医临床实践的角度来探明中医内科学课程教学思路是一件十分重要的事情，它不仅关系到本学科未来可能涉及到的一些理论补充和调整，更涉及到诸多教学细节和方法设计的变更。正如肖氏所言，明确课堂教学整体思路应优先于教学过程中的细节和方法设计。
1强化培养中医临床思维1.1从多角度加深对辨证论治的认识
辨证论治，是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，也是中医内科学课程教学中最核心的授课部分。中医发展至今，形成了多种不同角度的辨证思路，从最初源于《内经》朴素的八纲辨证，到汉代张仲景提出六经辨证，以及以后的脏腑辨证、经络辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等等。这些辨证的方法并不是矛盾的，也不是孤立的，而是从多角度不同层次去更客观地观察人体生理病理状况所得出的不同的思维模型。虽然每种辨证角度都有其特定的适用范围，但是彼此间也存在着不少交集。所以不少人都提出中医的辨证论治存在着层次观。然而目前中医内科学在教学过程中，基本都以描述几个彼此间无关联的单一证型的症状和治则治方为主来反应疾病的诊治思路，这的确能帮助初学者全面系统地了解中医内科的临证内容，但却容易忽略对整个疾病发展过程的辨证分析思路，这种思路应该是从症状表现深入到最核心的病因病机的一个过程，并且在这个过程中充分把握患病机体正邪盛衰这一对矛盾关系。现有教材如7版《中医内科学》，在论述“痞满”一病时，其证治分类将其分为饮食内停证、痰湿中阻证、湿热阻胃证、肝胃不和证、脾胃虚弱证和胃阴不足证6个证型，对每一证型单独的症状、治则治法、方药分析的论述都颇为详尽，但确没有考虑到这些证候间的内在联系和它们所反应出来的当前机体所处的疾病阶段和其病机演变过程。而这些思维正是中医临证提高疗效的关键所在，也是一名优秀中医师具备解决临床问题能力的最好体现。此外，在临床也往往需要医者具有更精细、完备的辨证思维，能准确从阴阳、气血、寒热、表里、病位、邪正盛衰等信息中提炼出当前疾病与患病机体所处得准确状态和层面才能更好地加以施治。曾氏做过《中医内科学》和《伤寒论》对于便秘的辨治比较研究，得出《中医内科学》辨证分为5个证型5张处方，而《伤寒论》包括7个证型共11张处方。不仅如此，中医内科学学科自身在发展的过程中，也有长足的进步，从5版教材所列49种病证到6版教材的55种病证，以后基本维持6版教材所列病证。可以看出中医内科学的学科教学发展就是在不断充实和完善中医临床辨病辨证思路的一个过程。综上具体而言，一是要在今后的教学过程中着眼于引导学生形成一种愈趋细化的辨证论治思维，可以通过增加病证及其复合证型的临床论治分析得以实现；二是必须要教导学生准确把握从临床所得的四诊信息到明晰当前机体所处的疾病阶段和其病机演变过程的动态变化，精确判断患病机体当前的正邪关系。这种更接近于真实临床的思维模式能帮助学生学习时更好地理解和掌握中医内科诸疾病的诊治思路，也更利于他们日后临床时实践所学内容。
1.2注重鉴别诊断，辨清疾病预后转归
诊断可以说是临床工作诸多环节中最基本也是最重要的一部分，而鉴别诊断是取得正确诊断不可或缺的一种临床思维方法。一个不甚明确的诊断不仅会对疾病的预后转归缺少了解和判断，还会使治疗方向出现错误，影响最终疗效。古时汉代张仲景所著的《金匮要略》里就已经有了较强的鉴别诊断意识，书中将类似疾病编在一篇，如痉湿暍病脉证治第二、百合狐惑阴阳毒病脉证治第三、胸痹心痛短气病脉证治第九，每一章都列举临床表现较为近似的病作为比较，足见仲景对鉴别诊断的重视。《中医内科学》自5版教材起均对某一病设有“鉴别诊断”，这对于之前的教材来说是很大的进步。然而在当代，随着现代科学技术的发展和社会进步的需要，对疾病的分类必将更加细化，疾病谱也在随着社会的发展而改变，因此我们必须愈加重视鉴别诊断，甚至对某些西医诊断十分明确的疾病应当加上现代医学的检查和检验指标，以降低误诊率。比如一般以“腹痛”为首发症状的急性胰腺炎，若没有相应的西医检验手段明确鉴别，单按中医普通的“腹痛病”辨证论治，极易在短期内就造成患者病情的急剧恶化，甚至死亡，后果不堪设想。但同时在教学上也必须要突出中医药在临床上的特色优势，比如像“同病异治”和“异病同治”这两个中医特有的概念就可以很好地衍生，反复论证，让学生不仅能在诊断层面更深入地理解病因病机的差异性，还能知晓治疗过程中的异同，更灵活地掌握中医治疗技法。
1.3重视名家医案学习，树立临床信心
中医名家医案是中医临床课程学习时极为重要又独特的学习资源，它不仅是历代成名医家大量临床实践的积累和个人经验总结，更是从不同角度和层面极大地丰富了中医学的内容，一个好的医家往往在吸取了前人的理论和实践经验后会提出创造性的解决新问题的方法，而这些理法方药的创新几乎都是始载于医案。比如明清后期大量涌现的温病学医案就对我们后世治疗传染病有着丰富的指导意义。而医案中记载的中医名家们的亲身经历和体会，更是同单纯机械的理论形成一种极大的互补，让学生在掌握学科理论的同时，也能感受到先辈们是如何运用中医内科理论去指导具体的辨证施治，这样带给学生的临床思维是一种灵动的思维模式。同时，这一次次成功治愈的验案亦能大大增强学生对于中医临床的信心和信念。
2突出中医临床的特色优势2.1重视优势病种的临床论治
发挥中医药特色优势不仅是当今中医发展的重要战略，也是国家中医药管理局“十五”规划以来重点实施建设诸多重点中医专科、临床研究基地的原因。中医药在目前我国医疗体系中之所以占有重要的一席之地是因为其突出的临床疗效，在治疗中有着不可替代的优势性。所以，作为中医学专业学生能接触到的真正意义上的第一门临床课程——中医内科学，必须要突出目前中医药在整个医疗行业中的临床特色和优势。杨海丰等人调查发现，中风、腰痛、项痹、眩晕、消渴、胸痹心痛、面瘫、胃脘痛、肝著、医院排名前十的中医内科优势病种。而在具体的各系统分布中，目前中医内科学教材出现的疾病分别是肝系病中的中风、眩晕、头痛、积聚，脾系病中的胃脘痛、便秘、泄泻、胃痞，肾系病中的腰痛、水肿，心系病中的胸痹心痛、心悸、不寐、和肺系病中的咳嗽、肺胀、哮病、肺痨、肺痿，另外包括消渴病都是出现频率最多的中医优势病种。此外，近年来中医对肿瘤、自身免疫性疾病和艾滋病等世界性疑难重症也取得了一些不错的治疗成果。对于这些临床上有着明显治疗优势的疾病，应当在教学中重点教学讲解，这不仅是为了让学生掌握这些疾病的诊疗技法，更是可以增强他们学习专业的信念和热情。在具体操作中，一方面可以增加篇幅论述这些优势病种的临床诊疗思路；另一方面可以适当补充有关此类疾病成功诊治的医案和名医诊疗心得。
2.2强调治未病理念
中医治未病的思想也是中医临床的重要特色之一，它来源于《黄帝内经》“上工不治已病治未病”，包括了未病先防、既病防变两部分。治未病既是一种临床理念，也是一种高超的临床技法，但究其根源还是需要医者有一种见病知源、见微知著的精准的临床思维。虽然目前治未病理念尚未能形成一套完善的应用方法，但笔者一直认为它应当是时时刻刻都体现在我们的临床诊疗活动中，所以在中医内科学的教学过程中经常适时地提出这些理念也是非常有必要的。无论是从一般疾病的预防调摄上论述未病先防的重要性，还是从防止疾病的进展加重上来阐明既病防变的观念，都可以引导学生逐步形成一种正确而又完善的临床思维模式。
3明晰目前中医诊疗的难点盲区中医理论博大精深，临床疗效确切，但是仍存在一定的局限性。中医自古以来就有“风”“痨”“臌”“膈”四大难症的说法，说明中医一直就非常客观、科学地去评价自己在临床治疗中的实际效果。现代中医也应当对一些目前临床治疗效果不理想的疾病和中医诊断中不容易明确把握的方面加以总结和阐述，遗憾的是，目前各版《中医内科学》教材尚缺乏此类工作和记载。比如目前《中医内科学》教材对于喘证中的危重证候喘脱所采用的方剂是参附汤和参附注射液，但事实上目前大部分临床中医师都不会在喘脱证出现时单独应用此方，而是合用西医的常规治疗取效。其主要原因可能还是单独应用此类中医药治疗呼吸衰竭、急性心衰和肾功能衰竭等急性脏腑病变时缺乏一定的疗效稳定性。这些不仅应当作为当前中国中医药的临床现状让学生知道，更应当鼓励学生通过努力学习、全力发掘、大胆实践去解决、攻克这些难点盲区。笔者曾概览西医学教材，发现其对某些疾病尚有“病因、病理尚未十分明了”的论述和某些疾病“可以运用中医药治疗”的建议。这种在教材上直接指出问题所在，客观承认自身不足的实事求是的严谨治学态度，在国内外学术界均如此，中医人亦当如是。况且，对这种疑难重症的治疗效果不甚理想也并不会让中医药黯然褪色，但我们必须用一种严谨的治学态度去对待问题，既不妄自菲薄，也不狂妄自大，如此才能让学科前进的更扎实稳固。一方面既要让学生树立起学习中医的坚强信心；另一方面也要让他们看到在眼前的困难和阻碍，这样才能培养出真正的脚踏实地的中医精英。
4展现中医临床人文关怀思想中医临床的人文关怀思想由来已久，早在多年前的唐朝，孙思邈就在其《备急千金要方》中提出了大医精诚的医德准则，在诊治时医者首当“无欲无求”“发大慈恻隐之心”，后“不问贵贱贫富”“皆如至亲之想”，不得“瞻前顾后”“做功夫行迹之心”。如今，西方医学模式也从传统生物医学模式向生物一心理一社会医学模式转变，意识到人的心理对于疾病有着巨大的影响。而中医早在几千年前就意识到情志因素是致病的一大原因，并且和疾病的治愈康复息息相关。所以中医历来注重身心同治，不仅要求临床医家把握好病人的心理异常，更要对其良言善导，畅其情志，增强病人战胜疾病的信心。医患间良好的沟通，能起到药物不能有的作用。只有病人在医生面前打消顾虑，医患间彼此充分信任，才能达到最佳的疗效。可以说，临床人文关怀思想不仅是一个优秀的临床医生所必须具备的，更是中医这一门学科历经千年而不衰，坚持以人为本思想的最好体现，我们完全有理由在中医内科学这门临床主干课程中加强这一思想的传承。因此，笔者建议，可以在日后中医内科学教学过程中逐步引入以下两点：一是让学生重视医德素养的培养，可以通过增加学习古今大医在医德方面有表率作用的医案，进而使其个人医德素养得到提高；二是适当增加医患间的交流沟通技巧，让学生学会用合适的方法使病患感受到医者的温暖。这不仅能帮助提高临床疗效，同时也能减少目前日益严重的医患纠纷问题的发生。
总之，中医内科学是一门经验性、实践性很强的应用学科，因此，如何突出临床思维的培养，加强学生真正的临床实践能力就显得十分重要。我们要坚持明确教学指导思想，始终以坚持培养合格的中医临床人才作为教学工作的根本目标。在中医内科学教学中以学生为本，以培养学生临床实践能力为核心，坚持传授知识、培养能力与提高素质的协调发展的教学理念。为培养具有国际竞争能力、高素质、创新性中医药人才奠定良好的基础。
参考文献：略。
[本文来源：《中医教育》年11月。由中医传承辅助平台（TCMISS）编校发表，文章仅代表作者个人观点]